domingo, 27 de julio de 2008

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viernes, 11 de julio de 2008

CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO

MARTHA CASTAÑEDA
Enfermera Especializada

JESUCRISTO PACHECO
Médico Bioeticista


El sectorde la salud actualmente atraviesa por una difícil situación social y financiera que ha llevado a las instituciones prestadoras de servicios de salud al desarrollo de nuevos modelos de atención en salud que les permitan optimizar al máximo sus recursos, se inicia por tanto la implementación de la atención y/o hospitalización domiciliaria, que rompe con el esquema tradicional de la prestación de servicios hospitalarios, haciéndolos más eficaces y eficientes, a la vez que suplen las necesidades en salud de la población.

Este servicio puede definirse de múltiples formas encontrando como la más descriptiva dentro de la literatura especializada y desde el punto de vista técnico la de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que dice: "Es la provisión de servicios de salud por parte de cuidadores formales o informales, en el hogar, con el fin de promover, restablecer o mantener el máximo nivel de confort, funcionalidad y salud, incluyendo cuidados tendientes a dignificar la muerte. Los servicios domiciliarios pueden ser clasificados por categorías en promoción, prevención, terapéuticos, rehabilitación, cuidados crónicos y paliativos".

Esta definición engloba todos los tipos de atención, los incluye en el contexto del hogar y además introduce la figura del cuidador no formal como parte del modelo, lo cual es de vital importancia para la aplicación del mismo pues fomenta el autocuidado y la participación de la familia en el proceso de atención.
Como parte de los cuidados domiciliarios ampliaremos lo correspondiente al cuidado paliativo una de las categorías del modelo de atención domiciliaria en la que consideraremos de manera especial los principios éticos, un aspecto importante a considerar en la atención de persona que cursan con una enfermedad terminal y cuya expectativa de vida es corta, se debe tener presente el actuar en beneficio del mismo, respetando sus propias desiciones y ayudándolo a mantener su autoestima y creatividad.

Este tipo de cuidado no es una labor fácil, requiere un cambio en la política de salud, así como una actitud diferente de los profesionales de la salud, que acepten la incurabilidad de algunas enfermedades y las necesidades del enfermo terminal.

DEFINICIONES

Con el fin de conocer a fondo las bases del cuidado paliativo como parte de la atención en el domicilio, son importantes algunos conceptos que se hacen presentes o hacen parte del cuidado paliativo.

 Según la OMS-1990: Los cuidados paliativos afirman la vida y reconocen la muerte como un proceso natural; ni aceleran ni posponen la muerte, proporcionan alivio para el dolor y otros síntomas angustiantes, integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado; ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan dignamente como sea posible hasta que mueran. Ofrecen un sistema de soporte a la familia para hacer frente a la enfermedad y a su propio duelo.

 El cuidado paliativo se define igualmente como la atención activa, global e integral de las personas que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, cuyos objetivos básicos consisten en el control del dolor y demás síntomas, el apoyo emocional al enfermo y la familia y la preocupación por su bienestar y calidad de vida. (REF:Formato ISOFORNELLS, Hugo Antonio. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIO. Acta bioeth., jun. 2000, vol.6, no.1, p.63-75. ISSN 1726-569X.)

Ensañamiento Terapéutico:

 Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas de manera desproporcionada, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, o el uso de medios extraordinarios con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.

Muerte digna:

 Es la muerte con todos los cuidados médicos adecuados y los estímulos y ayudas humanas posibles. Significa brindar al enfermo terminal los cuidados apropiados en los días que le quedan por vivir, no prolongar de manera innecesaria, por medios artificiales, su existencia y respetar su agonía.

Suicidio Asistido

 Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento, a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse.

Eutanasia:

 Es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en personal medico o en individuos cercanos al enfermo y que ocasiona su muerte inmediata con el fin de evitar sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida.

Eutanasia Pasiva:

 Dejar morir intencionalmente al paciente por omisión de cuidados o tratamientos que son necesarios y razonables.

Eutanasia activa:

 Provocar una muerte indolora a petición del enfermo cuando padece enfermedades incurables progresivas y gravemente invalidantes.

El cuidado paliativo se presta considerando características que se relacionan con el respeto de las necesidades y opciones del paciente y la familia, el establecimiento de una comunicación abierta adaptada a las necesidades y preferencias de cada paciente y su familia, a la adopción de metas acordadas y negociadas con el equipo de salud, de tal forma que se logren los objetivos propuestos, estas deben ser evaluadas y revisadas en forma periódica.
Principios Éticos y Bioéticos - LEY 1164 DE 2007 Por la cual se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud.

Son requisitos de quien ejerce una profesión u ocupación en salud:

1. De veracidad: El personal de salud debe ser coherente con lo que se es, piensa, dice y hace con todas las personas que se relaciona en el ejercicio de su profesión u ocupación.

2. De igualdad: Se debe reconocer el mismo derecho a todos, por ser igualmente humanos, a la buena calidad de atención en salud, y a la diferencia de atención conforme a las necesidades de cada uno.

3. De autonomía: El personal de salud debe ejercer su capacidad para deliberar, decidir y actuar. Las decisiones personales, siempre que no afecten desfavorablemente a sí
mismo y a los demás, deberán ser respetadas.

4. De beneficencia: Se debe hacer lo que conviene a cada ser humano respetando sus características particulares, teniendo más cuidado con el más débil o necesitado y procurando que el beneficio sea más abundante y menos demandante de esfuerzos en términos de riesgos y costos. La cronicidad, gravedad o incurabilidad de la enfermedad no constituye motivo para privar de la asistencia proporcionada a ningún ser humano; se debe abogar por que se respeten de modo especial los derechos de quienes pertenecen a grupos vulnerables y estén limitados en el ejercicio de su autonomía.

5. Del mal menor: Se deberá elegir el menor mal evitando transgredir el derecho a la integridad, cuando hay que obrar sin dilación y las posibles decisiones puedan generar consecuencias menos graves que las que se deriven de no actuar.

6. De no maleficencia: Primero no hacer daño. Se deben realizar los actos que, aunque no beneficien, puedan evitar daño. La omisión de actos se sancionará cuando desencadena o pone en peligro de una situación lesiva.

7. De Totalidad: Se deben eliminar las partes de un individuo humano siempre que sea necesario para su conservación, teniendo en cuenta los siguientes requisitos:

a. Que el órgano o parte, por su alteración o funcionamiento, constituya una seria amenaza o cause daño a todo el organismo.
b. Que este daño no pueda ser evitado o al menos disminuido notablemente, sino con la mutilación en cuestión.
c. Que el porcentaje de eficacia de la mutilación, según el avance científico y recursos del momento, haga deducir que es razonable la acción.
d. Que se prevea por la experiencia y los recursos con que se cuenta, que el efecto negativo, es decir, la mutilación en cuestión y sus consecuencias, será compensado con el efecto positivo.

8. De Causa de doble efecto: Es éticamente aceptable realizar una acción en sí misma buena o indiferente que tenga un efecto bueno y uno malo, si:

a. La acción en sí misma, es decir, sin tener en cuenta las circunstancias, es buena o indiferente.
b. La intención es lograr el efecto bueno.
c. El efecto bueno se da al menos con igual inmediatez que el malo, no mediante el efecto malo.
d. Debe haber una razón urgente para actuar y el bien que se busca debe superar el mal que se permite. No es ético conseguir un bien menor a costa de un mal mayor.

ETAPAS DEL CUIDADO PALIATIVO

Independiente de la modalidad de cuidado que se preste bien sea individual o a grupos de personas se tendrán encuenta cinco etapas para el cuidado paliativo cada una persigue un objetivo especifico.

1ª- Evaluación inicial del paciente: Esta etapa busca establecer comunicación tanto con el paciente como con su familia, determinar el estado físico, psicológico, ambiental y espiritual del paciente, determinar igualmente el estado patofisiologico y la identificación de problemas.

2ª – Desarrollar un plan de trabajo: Como resultado de la evaluación inicial realizada se define en consenso las pautas de manejo y se establece y se consideran las inquietudes y perspectivas de la familia y el equipo interdisciplinario involucrado. Incluye lo que debe y no debe hacerse. Incluye básicamente el manejo del dolor y los diversos síntomas que pueden acompañarlo.

3ª- Revisar, monitorizar y actualizar el plan terapéutico: Considera el recoger y evaluar la información suministrada por el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia. Esta evaluación permite realizar los ajustes necesarios así como la redefinición del plan de manjo en caso de que sea necesario.

4ª- Asistir la fase terminal y la elaboración del duelo: En esta etapa que parte de la conciencia de la muerte como un proceso natural, comprende el reconocimiento de los signos y síntomas de una muerte próxima, los temores, las creencias, el cuidado físico, de la persona, el alivio del sufrimiento, la elaboración del duelo y el apoyo espiritual.

5ª- Desarrollar un papel activo en el equipo interdisciplinario: Incluye el apoyo al trabajo realizado por las personas del equipo, a la información que se suministre con relación a la filosofía del cuidado, la importancia, las necesidades y el alcance de la medicina paliativa.


OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS

1. Aliviar el dolor y otros síntomas penosos.
2. Ni acelerar ni retrasar la muerte.
3. Afirmar la vida y considerar la muerte un proceso normal.
4. Integrar los aspectos psicológicos y espirituales de la atención al paciente.
5. Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir lo más activamente que sea posible hasta el día de la muerte.
6. Ofrecer un sistema de apoyo que ayude a la familia a seguir adelante durante la enfermedad del paciente y para el manejo del duelo

BENEFICIOS

1. Para el Paciente:

• Se encuentra en su entorno habitual. Calidez
• Mantiene su intimidad.
• Continúa con sus hábitos y puede practicar sus hobbies.
• Sigue una alimentación variada y no esta sometido a horarios rígidos.

2- Para la Familia:

• Logra mayor satisfacción ya que participa en el cuidado del familiar enfermo.
• Realiza los cuidados con más tranquilidad, sin apuro.
• Respeta la voluntad del familiar de permanecer en casa.
• Se mantiene su integración

3- Para el Sistema de Salud:

• Disminuyen las hospitalizaciones prolongadas de alto costo.
• Ahorro económico al desplazar internaciones hospitalarias hacia los servicios de atención domiciliaria.
• Se evita el realizar tratamientos innecesarios disminuyendo en caer en encarnizamientos terapéuticos.


CRITERIOS DE ADMISION

1- Criterios Generales:

a. Que el paciente desee permanecer para su manejo en casa.
b. Que el paciente tenga un entorno familiar y social adecuado.
c. Que la familia lo pueda atender.
d. Que haya un equipo de salud preparado para realizar el cuidado paliativo en casa.

2. Sanitarios:

a. Estabilidad clínica.
b. Cumplir requisitos de las guías de manejo
c. Terapias pueden ser realizadas en el domicilio.

3. Socioculturales:

a- Apoyo familiar.
b- Cuidador.
c- Condiciones ambientales adecuadas.

3. Éticos:

a- Consentimiento informado.

El prestar cuidados paliativos en el hogar genera una relación de ayuda entre el paciente, la familia y el equipo interdisciplinario que pretende como objetivos promover la expresión de temores, sentimientos y otras necesidades, aclarar dudas, fomentar la autoestima, conocer los valores espirituales, conocer los apoyos, hacer sentir al paciente acompañado y que no va a ser abandonado.

Esta relación de ayuda como ya lo mencionamos se orienta a conocer y manejar los temores sentidos tanto por el paciente como por el equipo de salud lo que contribuye a definir acciones de manejo en caso de presentarse o a evitar que se presenten. Entre estos los más relevantes se relacionan con:

1- Temores del Paciente:

 Al dolor severo.
 A dejar las cosas incompletas.
 Al maltrato.
 A morir solo (a).
 A la soledad.
 A sufrir asfixia.
 A La agonía sin alivio.
 A no poder comunicarse.
 A sufrir parálisis.
 A la incontinencia.

2- Temores del Talento Humano en Salud:

 Al fracaso terapéutico.
 A la muerte del paciente.
 A enfrentarse con una persona que sufre.
 A no actuar adecuadamente.
 A la propia muerte.
 Culpa ante el fallecimiento de la persona.
 Responsabilidad por una mala noticia.

FACTORES QUE AMENAZAN LOS CUIDADOS PALIATIVOS:


a- Interfase hospital-domicilio inadecuada.

b- Impericia en manejo de dolor y control de síntomas.

c- Comunicación inadecuada.

d- Inadecuado soporte familiar.

e- Emergencias domiciliarias.