MODELO DE CONSENTIMIENTO NO. 4: PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS
HOSPITAL XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS
CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS
Fecha: DD MM AAAA
I. IDENTIFICACIÓN
Historia Clínica: _______________
Nombre del paciente ____________________________________________
II. INFORMACIÓN
Yo __________________________________________, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en mi calidad de _________________________ del paciente _______________________________________ por medio del presente documento, de manera expresa, libre, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que el doctor ______________________________, médico anestesiólogo del hospital, me ha informado que en razón del siguiente diagnóstico:
_______________________________________________________________
debo ser sometido a un procedimiento anestésico cuya finalidad es:
_______________________________________________________________
Tratamiento del dolor ____ Realización de una intervención quirúrgica _____
Realización de un procedimiento diagnóstico ____
Me ha explicado que la anestesia priva en forma general o parcial de la sensibilidad, de tal manera que permite controlar el dolor que acompaña a ciertas enfermedades, y facilita la realización de intervenciones diagnósticas o terapéuticas que ocasionan dolor intolerable al efectuarse. Para conseguirlo, la anestesia mediante el uso de determinados fármacos lleva al estado de insensibilización, o de insensibilización e inconsciencia; puede hacer insensible sólo la zona del cuerpo que va a ser intervenida (anestesia regional o local) o provocar la inconsciencia e insensibilidad total. En este último caso el anestesiólogo me ha manifestado que será garante de mi seguridad, tomando las decisiones que en su criterio me la puedan proveer, al no poder consultar sus decisiones conmigo, por mi inconsciencia.
Igualmente expreso que me ha dado información acerca de los siguientes aspectos:
*Propósito del procedimiento anestésico
*Alternativas anestésicas
*Técnica anestésica
*Monitoria de mis signos vitales
*Beneficios del procedimiento
*Consecuencias en caso de no aceptar
*Tipo y efecto de los medicamentos empleados
*Reacciones alérgicas
*Riesgos previsibles y efectos colaterales
*Necesidad de ayuno y tiempo de ayuno
*Medicación que puedo continuar
*Medicación que debo suspender y antelación
También declaro que me ha advertido que pueden presentarse complicaciones imprevistas. Y que me ha señalado como efectos secundarios frecuentes del procedimiento anestésico las nauseas, el vomito, el dolor de cabeza, la somnolencia, el mareo, la ronquera, el dolor de espalda, de garganta o muscular, la inflamación de tejidos blandos, la lesión de labios o dientes y hemorragias alrededor de arterias o venas puncionadas. También que complicaciones más graves pero menos habituales pueden resultar de las reacciones a los medicamentos suministrados o de los procedimientos implementados, que pueden ser eventos agudos o secuelas crónicas, como las lesiones del sistema nervioso central o periférico-, el daño ocular, la lesión de las cuerdas vocales o la tráquea, la neumonía y otras complicaciones pulmonares, el daño renal, los sueños o recuerdos intraoperatorios, las reacciones adversas de las drogas, las quemaduras, el infarto de miocardio, la trombosis o embolía cerebral, la hipertermia maligna y la muerte.
Otras complicaciones derivadas de mi condición clínica son:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Me ha explicado que de acuerdo a los antecedentes que le he suministrado, al análisis de mi historia clínica y al examen físico practicado considera que tengo un alto ____ medio ____ bajo ____ riesgo anestésico y que la mejor alternativa para mí es la anestesia general ____ regional (Raquídea o epidural) ____ Troncular ____ local asistida ____. Advirtiéndome que circunstancias inesperadas clínicas o técnicas pueden hacer variar el tipo de anestesia inicialmente elegida.
Ha sido explicito en que el ayuno absoluto previo al procedimiento anestésico es fundamental para prevenir complicaciones que podrían derivar en graves complicaciones y aún en la muerte. Requisito del que por obvias razones sólo se prescinde en casos de cirugías de extremada urgencia.
Me ha explicado también que en el curso de la anestesia se pueden presentar situaciones inesperadas que requieran procedimientos adicionales –inclusive quirúrgicos- o transfusiones sanguíneas. Me ha informado que en caso de practicarse tales transfusiones se hará previos exámenes de compatibilidad, y con productos certificados con las pruebas exigidas por la ley, aunque aún así pueden presentarse reacciones y riesgos de infección.
Además se me ha informado que en la institución en que voy a ser atendido(a) interviene personal en formación que participa bajo la responsabilidad y supervisión directa y presencial del profesional docente. También que el hospital realiza investigaciones científicas en las cuales se hace necesaria la revisión de las historias clínicas, las cuales sólo pueden ser tomadas para estudio si el presente consentimiento ha sido firmado y si el comité de ética en investigación del hospital aprueba la investigación propuesta: En tal caso la institución como el investigador garantizan la confidencialidad del contenido de la historia clínica y el secreto de la identidad del paciente.
Doy constancia de que se me ha explicado en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, cada uno de los puntos anteriores, además se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias y todos los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma.
III. OBSERVACIONES ADICIONALES
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IV: AUTORIZACIÓN
Como resultado de la información recibida manifiesto que:
1. Si autorizo ____ No autorizo ____
A los médicos del servicio de anestesia del hospital la realización de los procedimientos señalados en el presente documento.
Y (si o no ) _____ autorizo la transfusión de sangre o sus derivados.Historia Clínica: _______________
Nombre del paciente ____________________________________________
II. INFORMACIÓN
Yo __________________________________________, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en mi calidad de _________________________ del paciente _______________________________________ por medio del presente documento, de manera expresa, libre, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que el doctor ______________________________, médico anestesiólogo del hospital, me ha informado que en razón del siguiente diagnóstico:
_______________________________________________________________
debo ser sometido a un procedimiento anestésico cuya finalidad es:
_______________________________________________________________
Tratamiento del dolor ____ Realización de una intervención quirúrgica _____
Realización de un procedimiento diagnóstico ____
Me ha explicado que la anestesia priva en forma general o parcial de la sensibilidad, de tal manera que permite controlar el dolor que acompaña a ciertas enfermedades, y facilita la realización de intervenciones diagnósticas o terapéuticas que ocasionan dolor intolerable al efectuarse. Para conseguirlo, la anestesia mediante el uso de determinados fármacos lleva al estado de insensibilización, o de insensibilización e inconsciencia; puede hacer insensible sólo la zona del cuerpo que va a ser intervenida (anestesia regional o local) o provocar la inconsciencia e insensibilidad total. En este último caso el anestesiólogo me ha manifestado que será garante de mi seguridad, tomando las decisiones que en su criterio me la puedan proveer, al no poder consultar sus decisiones conmigo, por mi inconsciencia.
Igualmente expreso que me ha dado información acerca de los siguientes aspectos:
*Propósito del procedimiento anestésico
*Alternativas anestésicas
*Técnica anestésica
*Monitoria de mis signos vitales
*Beneficios del procedimiento
*Consecuencias en caso de no aceptar
*Tipo y efecto de los medicamentos empleados
*Reacciones alérgicas
*Riesgos previsibles y efectos colaterales
*Necesidad de ayuno y tiempo de ayuno
*Medicación que puedo continuar
*Medicación que debo suspender y antelación
También declaro que me ha advertido que pueden presentarse complicaciones imprevistas. Y que me ha señalado como efectos secundarios frecuentes del procedimiento anestésico las nauseas, el vomito, el dolor de cabeza, la somnolencia, el mareo, la ronquera, el dolor de espalda, de garganta o muscular, la inflamación de tejidos blandos, la lesión de labios o dientes y hemorragias alrededor de arterias o venas puncionadas. También que complicaciones más graves pero menos habituales pueden resultar de las reacciones a los medicamentos suministrados o de los procedimientos implementados, que pueden ser eventos agudos o secuelas crónicas, como las lesiones del sistema nervioso central o periférico-, el daño ocular, la lesión de las cuerdas vocales o la tráquea, la neumonía y otras complicaciones pulmonares, el daño renal, los sueños o recuerdos intraoperatorios, las reacciones adversas de las drogas, las quemaduras, el infarto de miocardio, la trombosis o embolía cerebral, la hipertermia maligna y la muerte.
Otras complicaciones derivadas de mi condición clínica son:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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Me ha explicado que de acuerdo a los antecedentes que le he suministrado, al análisis de mi historia clínica y al examen físico practicado considera que tengo un alto ____ medio ____ bajo ____ riesgo anestésico y que la mejor alternativa para mí es la anestesia general ____ regional (Raquídea o epidural) ____ Troncular ____ local asistida ____. Advirtiéndome que circunstancias inesperadas clínicas o técnicas pueden hacer variar el tipo de anestesia inicialmente elegida.
Ha sido explicito en que el ayuno absoluto previo al procedimiento anestésico es fundamental para prevenir complicaciones que podrían derivar en graves complicaciones y aún en la muerte. Requisito del que por obvias razones sólo se prescinde en casos de cirugías de extremada urgencia.
Me ha explicado también que en el curso de la anestesia se pueden presentar situaciones inesperadas que requieran procedimientos adicionales –inclusive quirúrgicos- o transfusiones sanguíneas. Me ha informado que en caso de practicarse tales transfusiones se hará previos exámenes de compatibilidad, y con productos certificados con las pruebas exigidas por la ley, aunque aún así pueden presentarse reacciones y riesgos de infección.
Además se me ha informado que en la institución en que voy a ser atendido(a) interviene personal en formación que participa bajo la responsabilidad y supervisión directa y presencial del profesional docente. También que el hospital realiza investigaciones científicas en las cuales se hace necesaria la revisión de las historias clínicas, las cuales sólo pueden ser tomadas para estudio si el presente consentimiento ha sido firmado y si el comité de ética en investigación del hospital aprueba la investigación propuesta: En tal caso la institución como el investigador garantizan la confidencialidad del contenido de la historia clínica y el secreto de la identidad del paciente.
Doy constancia de que se me ha explicado en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, cada uno de los puntos anteriores, además se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias y todos los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma.
III. OBSERVACIONES ADICIONALES
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
IV: AUTORIZACIÓN
Como resultado de la información recibida manifiesto que:
1. Si autorizo ____ No autorizo ____
A los médicos del servicio de anestesia del hospital la realización de los procedimientos señalados en el presente documento.
Y (si o no ) _____ autorizo que los datos de la historia clínica sean utilizados en investigaciones de carácter científico en las condiciones en que me fueron explicadas.
_______________________________ _______________________________
C.C. .................................................C.C.
Paciente .......................................... Acudiente o testigo
Huella del paciente
Uso de huella dactilar: Certifico que se me ha leído el documento en presencia de un testigo o acudiente, quien en constancia firma junto a mi huella.
Doy fe de haber informado al paciente
_______________________________ _______________________________
Firma del médico................................Asistente del médico
C.C. .................................................C.C.
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