MODELO DE CONSENTIMIENTO NO. 2: HOSPITALIZACIÓN
COMITÉ BIOÉTICO CLÍNICO RED DISTRITAL
Fecha: DD MM AAAA
I. IDENTIFICACIÓN
Historia Clínica: ____________
Nombre del paciente: ____________________________________________
II. INFORMACIÓN
Yo __________________________________________, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en mi calidad de _____________________ del paciente _______________________________________ por medio del presente documento, de manera expresa, libre, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que el doctor ______________________________ me ha explicado que la conclusión del análisis de antecedentes, de los datos de la historia clínica, del examen clínico y pruebas diagnósticas practicadas es que debo (debe) ser hospitalizado(a). Me ha manifestado que tal determinación está fundamentada en un diagnóstico inicial de:
______________________________________________________________
Entiendo que de la información adecuada y veraz que proporcione dependerá la exactitud del diagnóstico y del seguimiento de sus orientaciones el éxito del tratamiento. También comprendo que durante la hospitalización pueden ser requeridos diversos exámenes y procedimientos que pueden resultar incómodos y dolorosos, los cuales acepto en la medida en que sean necesarios para la recuperación. No obstante en aquéllos que representen un riesgo mayor y en el caso de intervenciones quirúrgicas otorgaré mi consentimiento cuando me sea suministrada la información necesaria para tomar una decisión.
Me ha explicado también que de rehusarme a realizar los exámenes diagnósticos, los procedimientos y tratamientos ordenados, estoy asumiendo la responsabilidad por sus consecuencias, con lo que exonero de ellas al equipo asistencial tratante. Sin embargo ello no significa que pierda los derechos para una atención posterior.
Entiendo que el tratamiento no garantiza la resolución de la enfermedad y que la responsabilidad institucional y del equipo de salud consiste en colocar todo el conocimiento, pericia y medios técnicos a fin de alcanzar el mejor resultado posible.
Además se me ha informado que en la institución en que voy (va) a ser atendido(a) participa personal en formación que coopera en la atención bajo la responsabilidad y supervisión directa y presencial del profesional docente. Y que el hospital realiza investigaciones científicas, entre las cuales están las denominadas “sin riesgo” por la resolución 8430 de 1993, y que se basan en la revisión de las historias clínicas, las cuales sólo pueden ser tomadas para estudio si el presente consentimiento ha sido firmado y si el comité de ética en investigación del hospital aprueba la investigación propuesta: En tal caso la institución como el investigador garantizan la confidencialidad del contenido de la historia clínica y el secreto de la identidad del paciente. Finalmente me ha informado que si hay componentes anatómicos que sean retirados de mi cuerpo, el hospital ordenará su disposición final previa toma de muestras para los estudios anatomopatológicos pertinentes.
Doy constancia de que se me han explicados en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, los aspectos relacionados con la condición actual, estudio y tratamiento de la enfermedad, y se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias, las cuales han sido resueltas satisfactoriamente. Entiendo que aunque los resultados no pueden garantizarse, el hospital y los profesionales pondrán los medios para obtener el mejor de los resultados.
III. OBSERVACIONES ADICIONALES
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IV: AUTORIZACIÓN
Como resultado de la información recibida.
1. Acepto ___ No acepto ___Historia Clínica: ____________
Nombre del paciente: ____________________________________________
II. INFORMACIÓN
Yo __________________________________________, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en mi calidad de _____________________ del paciente _______________________________________ por medio del presente documento, de manera expresa, libre, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que el doctor ______________________________ me ha explicado que la conclusión del análisis de antecedentes, de los datos de la historia clínica, del examen clínico y pruebas diagnósticas practicadas es que debo (debe) ser hospitalizado(a). Me ha manifestado que tal determinación está fundamentada en un diagnóstico inicial de:
______________________________________________________________
Entiendo que de la información adecuada y veraz que proporcione dependerá la exactitud del diagnóstico y del seguimiento de sus orientaciones el éxito del tratamiento. También comprendo que durante la hospitalización pueden ser requeridos diversos exámenes y procedimientos que pueden resultar incómodos y dolorosos, los cuales acepto en la medida en que sean necesarios para la recuperación. No obstante en aquéllos que representen un riesgo mayor y en el caso de intervenciones quirúrgicas otorgaré mi consentimiento cuando me sea suministrada la información necesaria para tomar una decisión.
Me ha explicado también que de rehusarme a realizar los exámenes diagnósticos, los procedimientos y tratamientos ordenados, estoy asumiendo la responsabilidad por sus consecuencias, con lo que exonero de ellas al equipo asistencial tratante. Sin embargo ello no significa que pierda los derechos para una atención posterior.
Entiendo que el tratamiento no garantiza la resolución de la enfermedad y que la responsabilidad institucional y del equipo de salud consiste en colocar todo el conocimiento, pericia y medios técnicos a fin de alcanzar el mejor resultado posible.
Además se me ha informado que en la institución en que voy (va) a ser atendido(a) participa personal en formación que coopera en la atención bajo la responsabilidad y supervisión directa y presencial del profesional docente. Y que el hospital realiza investigaciones científicas, entre las cuales están las denominadas “sin riesgo” por la resolución 8430 de 1993, y que se basan en la revisión de las historias clínicas, las cuales sólo pueden ser tomadas para estudio si el presente consentimiento ha sido firmado y si el comité de ética en investigación del hospital aprueba la investigación propuesta: En tal caso la institución como el investigador garantizan la confidencialidad del contenido de la historia clínica y el secreto de la identidad del paciente. Finalmente me ha informado que si hay componentes anatómicos que sean retirados de mi cuerpo, el hospital ordenará su disposición final previa toma de muestras para los estudios anatomopatológicos pertinentes.
Doy constancia de que se me han explicados en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, los aspectos relacionados con la condición actual, estudio y tratamiento de la enfermedad, y se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias, las cuales han sido resueltas satisfactoriamente. Entiendo que aunque los resultados no pueden garantizarse, el hospital y los profesionales pondrán los medios para obtener el mejor de los resultados.
III. OBSERVACIONES ADICIONALES
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IV: AUTORIZACIÓN
Como resultado de la información recibida.
La hospitalización y las condiciones y objetivos propuestos para el estudio y tratamiento así como los riesgos justificados de posible previsión que conlleva la hospitalización.
Y (si o no ) _____ autorizo que los datos de la historia clínica sean utilizados en investigaciones de carácter científico en las condiciones en que me fueron explicadas.
Y (si o no ) _____ autorizo que los datos de la historia clínica sean utilizados en investigaciones de carácter científico en las condiciones en que me fueron explicadas.
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C.C. .................................................C.C.
Paciente .......................................... Acudiente o testigo
Huella del paciente
Uso de huella dactilar: Certifico que se me ha leído el documento en presencia de un testigo o acudiente, quien en constancia firma junto a mi huella.
Doy fe de haber informado al paciente
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Firma del médico................................Asistente del médico
C.C. .................................................C.C.
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