CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS

MODELO DE CONSENTIMIENTO NO. 1: INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS

COMITÉ BIOÉTICO CLÍNICO RED DISTRITAL

CONSTANCIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPÉUTICOS

Fecha: DD MM AAAA

I. IDENTIFICACIÓN
Historia Clínica: _______________
Nombre del paciente ____________________________________________

II. INFORMACIÓN
Yo __________________________________________, mayor de edad, identificado como aparece al pie de mi firma, actuando en mi propio nombre o en mi calidad de _________________________ del paciente _______________________________________ por medio del presente documento, de manera expresa, libre, en pleno uso de mis facultades mentales manifiesto que el doctor ______________________________ me ha explicado la necesidad de practicar el (los) siguiente(s) procedimiento o cirugía(s):

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
justificado en el (los) siguiente(s) diagnóstico(s):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Igualmente expreso que me ha dado información acerca de los siguientes aspectos:

*La enfermedad
*Propósito de la intervención o procedimiento
*Otras opciones diagnósticas o de tratamiento
*Ventajas de la intervención o procedimiento
*Riesgos previsibles y efectos colaterales
*Consecuencias en caso de aceptar
*Consecuencias en caso de no aceptar

También me ha advertido que pueden presentarse complicaciones imprevistas. Me ha señalado como complicaciones más habituales derivadas del procedimiento o cirugía las siguientes:
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_______________________________________________________________
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Me ha explicado también que en el curso de la intervención quirúrgica o procedimiento se pueden presentar situaciones inesperadas que requieran procedimientos adicionales o transfusiones sanguíneas (formato anexo). Además se me ha informado que en la institución en que voy a ser atendido(a) participa personal en formación que coopera con la intervención bajo la responsabilidad y supervisión directa y presencial del profesional docente. Y que el hospital realiza investigaciones científicas en las cuales se hace necesaria la revisión de las historias clínicas, las cuales sólo pueden ser tomadas para estudio si el presente consentimiento ha sido firmado y si el comité de ética en investigación del hospital aprueba la investigación propuesta: En tal caso la institución como el investigador garantizan la confidencialidad del contenido de la historia clínica y el secreto de la identidad del paciente. Finalmente me ha informado que si hay componentes anatómicos que sean retirados de mi cuerpo, el hospital ordenará su disposición final previa toma de muestras para los estudios anatomopatológicos pertinentes.

Doy constancia de que se me ha explicado en lenguaje sencillo, claro y totalmente entendible para mí, cada uno de los puntos anteriores, además se me ha permitido hacer todas las preguntas necesarias y todos los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma. Entiendo que aunque los resultados no pueden garantizarse, el hospital y los profesionales pondrán los medios para obtener el mejor de los resultados.

III. OBSERVACIONES ADICIONALES
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IV: AUTORIZACIÓN
Como resultado de la información recibida manifiesto que:
1. Si autorizo ____ No autorizo ____
A los médicos del servicio de ___________________________ del Hospital la realización del (los) procedimiento(s), y/o cirugía(s) señalados en el presente documento.

Y (si o no ) _____ autorizo que los datos de la historia clínica sean utilizados en investigaciones de carácter científico en las condiciones en que me fueron explicadas.


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C.C. .................................................C.C.
Paciente .......................................... Acudiente o testigo


Huella del paciente


Uso de huella dactilar: Certifico que se me ha leído el documento en presencia de un testigo o acudiente, quien en constancia firma junto a mi huella.

Doy fe de haber informado al paciente

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Firma del médico................................Asistente del médico
C.C. .................................................C.C.